L' angioma cavernoso o cavernoma è una malformazione vascolare a basso flusso. Ha il tipico aspetto di una mora.

E' cruciale la distinzione tra cavernomi superficiali e cavernomi profondi.

I primi si localizzano in prossimità della corteccia cerebrale dove sia i rischi di un'emorragia spontanea che quelli di un eventuale intervento sono relativamente bassi. I cavernomi profondi si localizzano in strutture critiche, appunto profonde, (talamo, nuclei della base, tronco encefalico) dove sia i rischi di un'emorragia spontanea che quelli di un eventuale intervento sono più elevati.

In linea molto generale, le linee guida attualmente disponibili, consigliano l'asportazione di un cavernoma quando dà sintomi oppure, se non vi sono sintomi, quando il rischio derivante da un sanguinamento spontaneo è ritenuto eccessivo.

Vi sono tuttavia diversi criteri da considerare e uno dei più cruciali evidenziato dalla linee guida è l'esperienza del chirurgo. Molte raccomandazioni infatti, subordinano la decisione finale al "rischio chirurgico". Vuol dire che per evitare di correre un rischio (ad esempio quello che il cavernoma si rompa) si può decidere di correrne un altro (quello dell'intervento) il quale, necessariamente, deve essere più basso.

Affinchè questa valutazione abbia un senso, su un piatto della bilancia ci deve essere il rischio di complicanze proprio del chirurgo che dovrà effettuare l'intervento (e di nessun altro).

Solo una minoranza degli angiomi cavernosi è candidabile ad asportazione chirurgica. Nel caso di cavernomi scoperti per caso, si può decidere di intervenire chirurgicamente solo se il rischio derivante da un sanguinamento spontaneo è ritenuto eccessivo.

Di fatto, la rimozione del cavernoma abolisce il rischio di future emorragie.

La letteratura ha prodotto dati discordanti nel corso degli anni. Secondo le evidenze più recenti, i cavernomi asintomatici hanno un rischio di sanguinamento spontaneo inferiore all'1% ogni anno. Questa percentuale è da considerarsi nettamente più alta nei cavernomi che hanno già dato sintomi, nei cavernomi voluminosi e, soprattutto, nei cavernomi localizzati in sedi profonde.

Le emorragie provocate da un cavernoma molto meno pericolose di quelle che si osservano negli aneurismi, perché sono dovute a rottura di capillari con pressione relativamente bassa (nel caso di un aneurisma la pressione è quella di un’arteria).

La gravità clinica, alla fine, dipende dalla sede del cavernoma. Un'emorragia provocata da un cavernoma in area non critica (es: lobo frontale anteriore) può facilmente rimanere inosservata, mentre la stessa emorragia provocata da un cavernoma in area critica (es: tronco encefalico), può dare creare gravi danni.

Il meccanismo alla base della crescita e del sanguinamento di un cavernoma non è ancora chiaro nè sono noti sicuri fattori di rischio. Non ha senso quindi modificare le proprie abitudini di vita.

Le crisi epilettiche sono dovute all'azione irritante esercitata sul cervello da parte del cavernoma o dei micro-residui di sangue intorno ad esso.

Se le crisi sono ben controllate dai farmaci, non vi è stretta necessità di operarsi.

Ha senso pensare all'intervento nei pazienti in cui vi sono crisi resistenti alla terapia farmacologica oppure (specie i più giovani) se si vuole evitare di assumere a vita i farmaci antiepilettici. Come abbiamo dimostrato in questo studio anche le epilessie temporali farmaco-resistenti possono scomparire con la rimozione del cavernoma. La possibilità di guarigione sono maggiori se l'epilessia dura da meno di due anni e le crisi sono occasionali.

Possono manifestarsi nella forma più nota cioè generalizzata (convulsioni) o anche con modalità più difficilmente decifrabili come movimenti involontari, sensazioni anomali, perdita di contatto con l'ambiente, allucinazioni (si parla qui di crisi epilettiche parziali).

Le crisi epilettiche, sono quasi sempre transitorie. Questo vuol dire che, per quanto possano avere un'espressione clinica allarmante (es. convulsioni) di norma sono seguite da un recupero completo. Vi sono delle rare eccezioni per cui per cui, è comunque essenziale il supporto del medico.

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La gravidanza non sembra incrementare il rischio di sanguinamento dei cavernomi. Quello che incide sono le caratteristiche specifiche del cavernoma (una lesione a rischio resta tale anche in gravidanza). Per questo, ogni caso andrebbe valutato singolarmente.

L'aspetto di un cavernoma sulla Risonanza Magnetica è molto caratteristico, in genere inconfondibile. Può capitare che, per alcune lesioni, la diagnosi di cavernoma sia solo una possibilità. In questi casi, l'incertezza diagnostica è chiaramente espressa nel referto radiologico. Può accadere anche il contrario: lesioni interpretate come possibili tumori emorragici e quindi sottoposti a rimozione chirurgica, a volte sono risultati essere angiomi cavernosi.

Utilizziamo la chirurgia da svegli ("awake") correntemente, da molti anni, in particolare per lesioni tumorali. I cavernomi non sono tipiche lesioni candidabili ad awake surgery. Nella nostra esperienza, la rimozione di un cavernoma è più proficua e sicura in anestesia generale. Vi possono essere eccezioni, da valutare caso per caso.

Operiamo con tecnica mini-invasiva tutti i pazienti con cavernomi.

Quello estetico è il vantaggio meno rilevante.

Come abbiamo mostrato in questo studio sui tumori cerebrali operati per via mini-invasiva, le complicanze di ogni tipo si riducono nettamente. Questo consente alla maggior parte dei pazienti di essere dimessi in condizioni uguali o migliorate rispetto al momento del ricovero.

Altri vantaggi rispetto agli approcci tradizionali:

• Durata dell'intervento più breve

• Perdita di sangue irrilevante

• Degenza postoperatoria più breve

Nella nostra esperienza, non abbiamo mai osservato complicanze o sequele neurologiche permanenti in questo tipo di pazienti.

I rischi ci sono ma non è semplice quantificarli, poichè si tratta di casi relativamente rari e molto delicati, da valutare volta per volta.

La nostra esperienza è complessivamente positiva. La maggioranza dei pazienti con cavernomi del talamo, dei nuclei della base e del tronco encefalico non ha sviluppato deficit dopo l'intervento. In alcuni soggetti abbiamo osservato un transitorio peggioramento di deficit preesistenti o la comparsa di deficit isolati (es. paresi facciale, asimmetria dei movimenti oculari), in genere transitori. Non abbiamo avuto mortalità, nè sequele gravi. Si tratta comunque di interventi con un rischio reale, non trascurabile. Consigliamo di effettuarli quando ci rendiamo conto che la persistenza del cavernoma comporta un rischio concreto di vita o di grave disabilità.

Sì, in circostanze selezionate la rimozione chirurgica è conveniente e può essere fatta con rischi contenuti.

Si, in circostanze selezionate la rimozione chirurgica è conveniente e può essere attuata con rischi contenuti.

Per un cavernoma in sede superficiale circa un'ora e mezza.

I cavernomi profondi possono richiedere sino a tre ore.

La dimissione avviene normalmente in quinta giornata.

I pazienti con cavernomi superficiali vengono messi in piedi il giorno dopo l'intervento. Per i cavernomi profondi si valuta da caso a caso.

Non è prevista riabilitazione. La maggioranza dei pazienti viene dimessa in condizioni uguali o migliorate rispetto al preoperatorio. In casi particolari (es: pazienti che arrivano già con disabilità oppure sviluppano deficit durante la degenza) avviamo la riabilitazione durante il ricovero.

No, solo pochi millimetri adiacenti l'incisione. Di norma, la cicatrice è invisibile. Nei pazienti con pochi capelli vi sono degli espedienti per rendere la cicatrice meno visibile possibile.

Nei primi giorni si può avvertire un lieve mal di testa, in genere ben sopportabile. In generale, per questi interventi, il dolore postoperatorio non è un problema.

Nella nostra casistica la mortalità intraoperatoria è assente.

Nella nostra esperienza non è mai accaduto.

Per i deficit consolidati da mesi o anni il recupero è improbabile. I deficit di recente insorgenza possono recuperare anche completamente.

Il ruolo della radioterapia è storicamente controverso. Se il cavernoma ha caratteristiche di aggressività è nostra abitudine consigliare la rimozione chirurgica.